Núcleo: indicaciones, técnicas y pasos clínicos.

INDICACIONES

En dientes con cierto grado de destrucción, que requieren tratamiento protésico.

Objetivos

Recupere las características anatómicas de la corona clínica, proporcionando al diente preparado condiciones biomecánicas para mantener la prótesis en funcionamiento durante un período razonable.

TÉCNICAS

Varían según el grado de destrucción coronaria y si el diente tiene o no vitalidad pulpar.

1- Dientes pulpados (rellenos)

Se debe analizar la cantidad de estructura coronal que queda después de la preparación del diente. Después de esta preparación y dependiendo de la cantidad de estructura coronal restante, es más fácil decidir si se requiere o no un tratamiento endodóntico.

Regla básica: si hay aproximadamente la mitad de la estructura coronaria y preferiblemente rodea el tercio cervical del diente (región responsable de la retención por fricción de la corona), el resto de la corona puede restaurarse con material de relleno (resinas compuestas, ionómeros de vidrio y combinación de ambos, que se llama compómeros), utilizando pasadores roscados intradentales para dar una mayor retención.

La elección de los materiales de relleno se debe a que las propiedades (elasticidad) son similares a las propiedades de la dentina y al hecho de que tiene una excelente capacidad de adhesión.

Nota: Si no hay suficiente estructura dental para resistir las fuerzas de masticación para evitar el riesgo de fracturas, debemos realizar un tratamiento endodóntico. Deberíamos, en la medida de lo posible, evitar la desvitalización de un diente, ya que la colocación del pasador metálico intracanal tiende a debilitar la estructura dental de la raíz restante, haciéndola más susceptible a las fracturas. También existe el riesgo de trepanning durante el trabajo realizado.

2- Dientes pulpados (núcleos fusionados dentro de la raíz)

Restauración con núcleos fusionados debido a la destrucción coronaria mayor, donde el remanente coronario no es suficiente para proporcionar resistencia estructural al material de relleno.

- Preparación del remanente coronario:

La preparación debe realizarse siguiendo las características del tipo de prótesis indicado. El cemento temporal contenido en la cámara pulpar se elimina hasta la boca del conducto. Se eliminan las retenciones de la cámara pulpar.

Las paredes de la corona preparadas deben tener una base de soporte para el núcleo con un espesor de 01 mm. Es sobre esta base que las fuerzas se dirigen a la raíz del diente, minimizando el estrés.

Cuando no hay suficiente estructura coronaria para proporcionar esta base de soporte, se debe preparar una caja dentro de la raíz de aproximadamente 2 mm de profundidad para crear una base de soporte central que dirija las fuerzas verticalmente, reduciendo las tensiones en las paredes. lados de la raíz Estos cuadros solo se pueden hacer si la raíz tiene una estructura suficiente.

- Preparación del conducto:

Hay 4 factores que debemos analizar para proporcionar una retención adecuada del núcleo intraradicular: longitud, pendiente de la pared, diámetro y características de la superficie.

Primer factor: longitud.

Debe ser igual o mayor que la corona clínica. Como regla general, la longitud del pin intraradicular debe alcanzar 2/3 de la longitud total del remanente dental.

"La longitud correcta del núcleo dentro de la raíz es sinónimo de longevidad de la prótesis". La longitud adecuada del pasador dentro de la raíz proporciona una distribución más uniforme de las fuerzas oclusales en toda la superficie de la raíz, reduciendo la posibilidad de concentración. estrés en ciertas áreas y consecuentemente fracturas.

La longitud del pasador debe analizarse y determinarse mediante una radiografía periapical después de la preparación de la porción coronaria, teniendo en cuenta la cantidad mínima de 4 mm de material obturador que debe dejarse en la región apical del conducto radicular para garantizar un sellado efectivo en esta región.

Nota: El núcleo corto favorece la concentración de estrés en ciertas áreas, causando fractura de raíz.

Tratamiento endodóntico parcial:

Cuando el material obturador no ha alcanzado el nivel deseado, debemos considerar el tiempo de tratamiento y la presencia de lesión periapical.

• Tratamiento endodóntico parcial con lesión: está indicado el retratamiento del conducto.
• Tratamiento endodóntico parcial sin lesión: debemos considerar el tiempo de tratamiento. Si se hizo al menos hace 5 años, podemos poner el núcleo, manteniendo el obturador de material restante.

Nota: Si la proporción preparada del conducto no se considera adecuada para establecer la longitud del núcleo, se indica el retratamiento del canal, independientemente del tiempo y la ausencia de lesión.

• Dientes llenos de conos plateados: se recomienda el retratamiento para recibir los núcleos fusionados mientras se mantiene el sellado apical.

Segundo factor: pendiente de la pared.

• Paredes inclinadas: menos retención que los muros paralelos. Fuerza las paredes circundantes y puede causar fracturas.
• Paredes paralelas: ¡¡¡formato ideal!!! Debe ser similar a la inclinación del conducto en sí que se ha ampliado con el tratamiento endodóntico y tendrá un mayor aumento en el desgaste en la región más apical para la colocación del núcleo intraradicular hasta que tenga la longitud y el diámetro adecuados.

Nota: Si el conducto tiene paredes inclinadas, el profesional debe aumentar la longitud del pasador intraradicular para lograr algún tipo de paralelismo con las paredes cercanas a la región apical y aprovechar al máximo la porción coronal restante que ayudará a retener y minimizar la distribución de esfuerzos en la raíz del diente.

Diente con conducto muy ancho y paredes muy delgadas: podemos usar núcleos "guardados" para proteger la raíz. Este tipo de núcleo busca la retención intraradicular y protege las paredes delgadas del remanente radicular.

Tercer factor: diámetro.

El diámetro del pasador debe ser de hasta 1/3 del diámetro total de la raíz. El grosor de la dentina debe ser mayor en la superficie bucal de los dientes anteriores superiores porque la incidencia de la fuerza es mayor en esta dirección. Clínicamente, el diámetro del pasador debe determinarse mediante radiografía comparando el diámetro del taladro con el diámetro del conducto. Para que el metal tenga una resistencia satisfactoria, debe tener al menos 1 mm de diámetro en su extremo apical.

Cuarto factor: característica de superficie

Para aumentar la retención de los núcleos de fundición que tienen superficies lisas, dichas superficies deben convertirse en regiones rugosas o desiguales antes de la cementación con la ayuda de taladros o voladuras con óxido de aluminio.

PASOS CLINICOS

1- Retirada del material obturador y preparación del conducto

El material del obturador se debe retirar primero con puntas Rhein calentadas a la longitud predeterminada.

Si no es posible utilizar este instrumento, se debe retirar la cantidad deseada de brocas Peeso, Gates o Largo de diámetro apropiado al conducto, junto con una guía de penetración.

Durante el uso del taladro, siempre debemos seguir la extensión del conducto visualizando el material del obturador y teniendo cuidado de no arriesgarnos a trepar la raíz.

El material del obturador debe retirarse en cierta medida, ya que se debe dejar un mínimo de 04 milímetros de material del obturador en la raíz de la raíz para garantizar un sellado efectivo en esta región.

Nota 01: Para dientes de raíces múltiples con conductos paralelos, la preparación del conducto no necesita ser de la misma longitud. Solo el conducto de mayor diámetro se lleva a su longitud máxima de 2/3 y el otro solo a la mitad de la longitud total de la raíz de la corona restante. Como los conductos son paralelos, podemos tener dos pasadores unidos por la misma base que actúa como un dispositivo antirrotacional, por lo tanto, no es necesario ensanchar y ovalar los conductos, buscando alcanzar el diámetro mínimo de 01 mm para la aleación. mantener sus características de resistencia.

Nota 02: Los premolares superiores presentan divergencia de las raíces y, por lo tanto, deben tener su conducto más voluminoso preparado para una extensión de 2/3 y el otro conducto parcialmente preparado solo con el propósito de estabilidad, actuando como un dispositivo antirrotación.

Nota 03: dientes multirradiculares superiores con conductos coronarios restantes divergentes, el conducto palatino se prepara hasta 2/3 de su extensión y uno de los conductos bucales hasta su mitad (el mayor de ellos) y la otra parte de su boca preparada.

Nota 04: Dientes multirradiculares con conductos divergentes En ausencia del remanente coronario total, se deben preparar los tres conductos divergentes y el núcleo resultante se debe hacer en tres partes distintas.

Nota 05: Los molares inferiores tienen raíz mesial con conductos paralelos o ligeramente divergentes y rara vez requieren la división del núcleo en más de dos segmentos, ya que pueden volverse paralelos a través de la preparación.

2- Confección del núcleo

Existen dos técnicas para la fabricación de núcleos:

• Directo: el conducto está moldeado y la parte coronaria se talla directamente en la boca.
• Indirecta: requiere la conformación de los conductos y la porción coronaria restante con elastómeros, obteniendo un modelo en el que se esculpen los núcleos en el laboratorio. Esta técnica está indicada cuando es necesario hacer núcleos para varios dientes o para dientes con raíces divergentes.

Técnica directa: diente unirradicular

1- Se prepara una varilla de resina acrílica que se adapta al diámetro y la longitud del conducto preparado y se extiende 1 centímetro más allá de la corona restante. Es necesario que la varilla alcance la porción apical del conducto preparado y que haya espacio entre ella y las paredes axiales para facilitar el moldeo del conducto de resina duralay.

2- Lubrique el conducto y la porción coronaria con la ayuda de un taladro Peeso (o similar) envuelto en algodón.

3- El conducto se moldea elevando la resina preparada con una sonda Centrix, un cepillo o una jeringa dentro y envolviendo la varilla insertada en él, hasta verificar si se ha alcanzado su extensión completa. El material restante se usa para hacer la porción coronaria del núcleo.

Nota 01: Para los dientes con dos conductos paralelos, los conductos se moldean individualmente y, después de la polimerización de la resina, se unen en la región de la cámara pulpar.

Nota 02: Durante la polimerización de la resina acrílica, la barra debe retirarse e insertarse varias veces en el conducto para evitar que el núcleo quede atrapado por la retención que queda durante la preparación del conducto. Después de la polimerización de la resina, se verifica la fidelidad del pasador moldeado y se corta la varilla a nivel oclusal o incisal para continuar la preparación de la porción coronaria utilizando los taladros y los discos de lijado.

Nota 03: La parte coronaria del núcleo solo debe complementar la estructura dental faltante, dándole la forma y las características de un diente preparado.

4- La aleación de metal utilizada en la fundición debe ser lo suficientemente fuerte como para no deformarse bajo las fuerzas de masticación. La aleación noble de cobre y aluminio es la más utilizada porque es de bajo costo, pero también hay aleaciones nobles como: tipo III y tipo IV, basadas en plata de paladio.

5- Después de la adaptación, la porción de la raíz del núcleo debe limpiarse con óxido de aluminio.

6- Antes de cementar es necesario limpiar la chimenea con alcohol absoluto.

7 - La cementación se puede realizar con fosfato de zinc o ionómero de vidrio. Tome el cepillo con una pequeña cantidad de cemento alrededor del núcleo.

Técnica directa: diente multirradicular

El núcleo de los dientes con raíces divergentes también se puede hacer por técnica directa, ya sea moldeando los conductos con resina o usando sistemas prefabricados.

1- Moldear los conductos con resina: los procedimientos para preparar los conductos y hacer que los núcleos sigan los mismos principios descritos anteriormente.

Nota: Otra forma de obtener núcleos por técnica directa en dientes con conductos divergentes es hacer inicialmente el pasador del canal de mayor volumen que pasará por la porción coronaria del núcleo.

2- Formando los conductos con pasadores prefabricados (Sistema Parapost): este sistema tiene pasadores prefabricados de metal y plástico, con paredes paralelas y dentadas en varios diámetros y sus respectivos taladros.

Técnica indirecta

 Encajamos en cada conducto un alambre de ortodoncia o un clip de papel, un poco más largo que el conducto y ligeramente flojo alrededor de las paredes del conducto. Los cables deben tener en su extremo, frente a la oclusal, un sistema de retención que se pueda hacer con un escudo de baja fusión. Para llevar el material de impresión a los conductos, utilice un taladro manual o acoplado a un ángulo contrario, girando el motor a baja velocidad. Los alambres metálicos también se envuelven con el material, se colocan en sus conductos respectivos y luego, con una jeringa apropiada, se moldea la parte coronaria, envolviendo completamente los alambres metálicos que están en posición.

Nota 01: Se puede emplear cualquier elastómero para la conformación de conductos siempre que proporcione al técnico de laboratorio un modelo preciso y confiable para obtener núcleos divididos o múltiples.

Nota 02: Para hacer el modelo de trabajo, moldee el molde con yeso tipo IV.

Nota 03: Los modelos deben montarse en articuladores DENTFLEX para mantener relaciones adecuadas de dientes antagonistas.

Confección de núcleo

Una vez fusionada, la primera parte central se adapta al modelo de trabajo y el acabado frontal que contactará con la otra parte central está terminado. Luego se realiza la segunda parte que, después de ser moldeada y adaptada al modelo, se ajusta al diente.

La cementación se realiza con la introducción de la primera parte del núcleo (parte hembra del zócalo), seguida de la segunda parte (macho).

Restaurar con núcleos prefabricados

Cuando el elemento a restaurar tiene tratamiento endodóntico y mantiene una parte considerable de la corona clínica después de la preparación del diente, se indica la colocación de un pasador prefabricado en el conducto radicular para aumentar la resistencia del material de relleno. Estos pasadores pueden ser lisos, serrados o roscados y difieren en su morfología superficial dentro del conducto radicular.

Nota: Los pasadores roscados tienen una mayor capacidad de retención, pero desafortunadamente generan más estrés en las paredes del conducto radicular que los cementados. Cuando esté indicado para su uso, desenrosque 1/4 de vuelta después de la inserción final en el conducto para minimizar el estrés de la dentina. Preferiblemente, los pasadores prefabricados deben estar cementados y yuxtapuestos en el conducto radicular pasivamente.

Hay varias marcas y tipos de estos pasadores prefabricados, y la elección debe determinarse en función de la relación: diámetro del conducto / longitud del pasador. El diámetro del conducto debe ser compatible con el diámetro del pasador; que debe seleccionarse de la comparación entre su diámetro y el espacio del conducto por radiografía. La presencia de un grosor de 2 a 3 milímetros en la porción restante de la raíz aumenta significativamente su resistencia a la fractura.

Nota 01: El conducto se prepara a 2/3 del tamaño del diente, desde su porción coronaria hasta el ápice. Cuando el diente tiene pérdida ósea, la longitud del pin debe ser equivalente a la mitad del soporte del hueso radicular involucrado.

Nota 02: Cuando se trata de un diente posterior con dos o más raíces, considere si este diente recibirá una corona aislada o si se utilizará como el diente de pilar de una prótesis fija y cuánto dura.

Para elementos aislados e incluso para prótesis fija de 3 elementos, dado que el diente todavía tiene remanente coronario, no es necesario que todas las raíces reciban clavijas metálicas. Debemos elegir solo la raíz de mayor diámetro.

La eliminación del material obturador debe realizarse inicialmente con las puntas Rhein calentadas a la longitud predeterminada y luego el conducto debe ensancharse con los taladros que acompañan a los pasadores de metal, o con los taladros Peeso, Gates o Largo. con diámetro compatible con el conducto.

Nota: El pasador está cementado con fosfato de zinc o ionómero de vidrio y el núcleo de relleno está hecho de resina compuesta o compómero.

Confección central con reutilización de prótesis existentes

La causa principal de la falla en la prótesis fija es la caries dental y, por lo tanto, las prótesis fijas cementadas por algún tiempo pueden tener dientes con pilares cariados. En estos casos y mientras la prótesis pueda permanecer en la boca, el núcleo se puede hacer de manera convencional, y su porción coronaria se obtiene moldeando el interior de la corona.

1- Diente que requirió tratamiento endodóntico debido a un proceso cariado.

2- Los conductos se preparan y moldean dejando una pequeña proyección de la resina hacia el oclusal.

3- Toda la superficie interna de la corona está ligeramente desgastada, incluida la región cervical, para eliminar posibles áreas retentivas.

4- La resina se prepara y se lleva a la región correspondiente al terminal cervical y dentro de la corona que se coloca sobre el diente, teniendo cuidado de evaluar la oclusión.

5- Después de la polimerización de la resina, se evalúa la porción coronaria del núcleo y se termina la región cervical.

6- Después de fundir el núcleo de resina, se cementa en el conducto y luego se cementa la corona.

Fuente: Profissão Dentista. Disponible en: https://profissaodentista.com/2017/03/06/nucleos-indicacoes-tecnicas-etapas-clinicas/. Acceso el: 01/09/2020.