Núcleo: indicações, técnicas e etapas clínicas

INDICAÇÕES

Em dentes com certo grau de destruição, com necessidade de tratamento protético

Objetivo

Recuperar as características anatômicas da coroa clínica, conferindo ao dente preparado condições biomecânicas para manter a prótese em função por um período razoável.

TÉCNICAS

Variam de acordo com o grau de destruição coronária e se o dente apresenta ou não vitalidade pulpar.

1- Dentes Polpados (Núcleos de preenchimento)

Deve-se analisar a quantidade de estrutura coronal remanescente após o preparo do dente. Após este prepara e em função da quantidade de estrutura coronal remanescente fica mais fácil de decidir se há necessidade de realização de tratamento endodôntico ou não.

Regra básica: se existir aproximadamente metade da estrutura coronária e, de preferência, envolvendo o terço cervical do dente (região responsável pela retenção friccional da coroa) o restante da coroa poderá ser restaurado com material de preenchimento (resinas compostas, ionômeros de vidro e a combinação de ambos, que é chamada de compômeros), usando os pinos rosqueáveis intradentários para dar maior retenção.

A escolha dos materiais de preenchimento se deve pelas propriedades (elasticidade) serem semelhantes às propriedades da dentina e pelo fato da ótima capacidade de adesão a ela.

Observação: se não existir estrutura dentária suficiente para resistir às forças mastigatórias, para evitar o risco de fraturas, devemos realizar o tratamento endodôntico. Devemos, ao máximo, evitar a desvitalização de um dente, pois a colocação do pino metálico intra canal tende a enfraquecer a estrutura dentária da raiz remanescente, tornando-a mais susceptível a fraturas. Existe também o risco de trepanação durante o trabalho realizado.

2- Dentes Despolpados (Núcleos fundidos intra-radiculares)

Restauração com núcleos fundidos devido à grande destruição coronária, onde o remanescente coronário não é suficiente para promover resistência estrutural ao material de preenchimento.

- Preparo do remanescente coronário:

O preparo deve ser realizado seguindo as características do tipo de prótese indicado. Remove-se o cimento temporário contido na câmara pulpar até a embocadura do conduto. Remove-se as retenções da câmara pulpar.

As paredes da coroa preparada devem apresentar uma base de sustentação para o núcleo com espessura de 01 milímetro. É nesta base que as forças são dirigidas para a raiz do dente, minimizando as tensões.

Quando não existe estrutura coronária suficiente para propiciar essa base de sustentação, deve-se preparar uma caixa no interior da raiz com aproximadamente 02 milímetros de profundidade para criar uma base de sustentação do núcleo que direcionará as forças no sentido vertical, diminuindo as tensões nas paredes laterais da raiz. Essas caixas só poderão ser confeccionadas se a raiz tiver estrutura suficiente.

- Preparo do conduto:

Existem 4 fatores que devemos analisar para propiciar retenção adequada ao núcleo intrarradicular: Comprimento, Inclinação da Paredes, Diâmetro e Característica Superficial.

Primeiro fator: Comprimento.

Deve ser igual ou maior que a coroa clínica. Como regra geral, o comprimento do pino intrarradicular deve atingir 2/3 do comprimento total do remanescente dental.

“O comprimento correto do núcleo no interior da raiz é sinônimo de longevidade da prótese.” O comprimento adequado do pino no interior da raiz proporciona uma distribuição mais uniforme das forças oclusais ao longo de toda a superfície radicular, diminuindo a possibilidade de ocorrer a concentração de estresse em determinadas áreas e, consequentemente, fraturas.

O comprimento do pino deve ser analisado e determinado por uma radiografia periapical após o preparo da porção coronária, levando-se em consideração a quantidade mínima de 4mm de material obturador que deve ser deixado na região apical do conduto radicular para garantir uma vedação efetiva nessa região.

Observação: núcleo curto favorece a concentração de estresse em determinadas áreas, causando a fratura da raiz.

Tratamento endodôntico parcial:

Quando o material obturador não atingiu o nível desejado, devemos considerar o tempo de tratamento e a presença de lesão periapical.

• Tratamento endodôntico parcial com presença de lesão: indica-se o retratamento do conduto.
• Tratamento endodôntico parcial com ausência de lesão: devemos considerar o tempo de tratamento. Se foi realizado há, pelo menos, 5 anos podemos colocar o núcleo, mantendo o remanescente do material obturador.

Observação: se a proporção preparada do conduto não for considerada adequada para estabelecer o comprimento do núcleo, indica-se o retratamento do canal, independente do tempo e da ausência de lesão.

• Dentes obturados com cones de prata: recomenda-se o retratamento para receberem os núcleos fundidos, mantendo o selamento apical.

Segundo fator: Inclinação das Paredes.

• Paredes inclinadas: menor retenção que as paredes paralelas. Força as paredes circundantes podendo causar fraturas.
• Paredes paralelas: formato ideal!!! Deve ser semelhante à própria inclinação do conduto que foi alargado pelo tratamento endodôntico e terá um maior aumento de desgaste na região mais apical para a colocação do núcleo intrarradicular até que se tenha comprimento e diâmetro adequado.

Observação: caso o conduto tenha paredes muito inclinadas, o profissional dever aumentar o comprimento do pino intrarradicular para se conseguir alguma forma de paralelismo nas paredes próximas à região apical e aproveitar ao máximo a porção coronal remanescente que irá auxiliar na retenção e minimizar a distribuição de esforços na raiz do dente.

Dente com conduto muito alargado e paredes muito finas – podemos utilizar núcleos “estojados” para proteger a raiz. Este tipo de núcleo busca retenção intrarradicular e protege as paredes delgadas do remanescente radicular.

Terceiro Fator: Diâmetro.

O diâmetro do pino deve apresentar até 1/3 do diâmetro total da raiz. A espessura de dentina deve ser maior na face vestibular dos dentes anteriores superiores devido à incidência da força ser maior neste sentido. Clinicamente, o diâmetro do pino deve ser determinado, através de uma radiografia, comparando-se o diâmetro da broca com o diâmetro do conduto. Para que o metal utilizado apresente resistência satisfatória, é preciso que tenha, pelo menos 01 milímetro de diâmetro na sua extremidade apical.

Quarto fator: Característica Superficial

Para aumentar a retenção de núcleos fundidos que apresentam superfícies lisas, deve-se transformar tais superfícies em regiões rugosas ou irregulares antes da cimentação, com o auxílio de brocas ou jateamento com óxido de alumínio.

ETAPAS CLÍNICAS

1- Remoção do material obturador e preparo do conduto

O material obturador deve ser removido primeiramente com pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido.

Se não for possível utilizar esse instrumento deve-se retirar a quantidade desejada de material obturador com brocas Peeso, Gates ou Largo, de diâmetro apropriado ao do conduto, acopladas a um guia de penetração.

Durante a utilização da broca devemos acompanhar sempre a extensão do conduto visualizando o material obturador e tomando cuidado para não correr o risco de trepanar a raiz.

O material obturador deverá ser retirado até certo ponto, pois é preciso deixar no ápice da raiz um mínimo de 04 milímetros de material obturador para garantir o selamento efetivo nessa região.

Observação 01: para dentes multirradiculares com condutos paralelos, não é necessário que o preparo dos condutos apresente o mesmo comprimento. Somente o conduto de maior diâmetro é levado à sua extensão máxima de 2/3 e o outro apenas até a metade do comprimento total da raiz-coroa remanescente. Como os condutos são paralelos podemos ter dois pinos unidos pela mesma base se comportando como dispositivo anti-rotacional, sendo assim, não são necessários o alargamento e o ovalamento dos condutos, buscando-se atingir o diâmetro mínimo de 01 milímetro para que a liga metálica mantenha suas características de resistência.

Observação 02: pré-molares superiores apresentam divergência das raízes e, por isso, devem ter o seu conduto mais volumoso preparado na extensão de 2/3 e o outro conduto preparado parcialmente apenas com o objetivo de conferir estabilidade, funcionando como dispositivo anti-rotacional.

Observação 03: dentes multirradiculares superiores com condutos divergentes remanescentes coronários, prepara-se o conduto palatino até 2/3 da sua extensão e um dos vestibulares até sua metade (o mais volumoso deles) e o outro apenas parte de sua embocadura preparada.

Observação 04: dentes multirradiculares com condutos divergentes a ausência total do remanescente coronário, deve-se preparar os três condutos divergentes e o núcleo resultante deverá ser confeccionado em três partes distintas.

Observação 05: molares inferiores apresentam raiz mesial com condutos paralelos ou ligeiramente divergente e raramente exigem divisão do núcleo em mais que dois segmentos, pois podem tornar-se paralelos através do preparo.

2- Confecção do núcleo

Existem duas técnicas para a confecção do núcleo:

• Direta: conduto é moldado e a parte coronária é esculpida diretamente na boca.
• Indireta: exige moldagem dos condutos e porção coronária remanescente com elastômeros, obtendo-se um modelo sobre o qual os núcleos são esculpidos no laboratório. Essa técnica é indicada quando houver necessidade de se confeccionar núcleos para vários dentes ou para dentes com raízes divergentes.

Técnica direta – dente unirradicular

1- Prepara-se um bastão de resina acrílica que se adapta ao diâmetro e comprimento do conduto preparado e que se estende 01 centímetro além da coroa remanescente. É necessário que o bastão atinja a porção apical do conduto preparado e que exista espaço entre ele e as paredes axiais, para facilitar a moldagem do conduto com resina Duralay.

2- Lubrifica-se o conduto e a porção coronária com o auxílio de uma broca Peeso (ou similar), envolvida em algodão.

3- Molda-se o conduto, elevando a resina preparada com sonda, pincel ou seringa tipo Centrix no seu interior e envolvendo o bastão introduzido no mesmo, até verificar se toda sua extensão foi atingida. O material restante é utilizado para confeccionar a porção coronária do núcleo.

Observação 01: para dentes com dois condutos paralelos, faz-se a moldagem individual dos condutos e, após a polimerização da resina, são unidos na região da câmara pulpar.

Observação 02: durante a polimerização da resina acrílica, o bastão deve ser removido e inserido por diversas vezes no conduto, para evitar que o núcleo fique retido pela presença de retenções deixadas durante o preparo do conduto. Após a polimerização da resina, confere-se a fidelidade do pino moldado e corta-se o bastão no nível oclusal ou incisal para darmos continuidade ao preparo da porção coronária utilizando as brocas e discos de lixa.

Observação 03: a parte coronária do núcleo deve apenas complementar a estrutura dentária perdida, dando-lhe forma e características de um dente preparado.

4- A liga metálica utilizada na fundição precisa ter resistência suficiente para não se deformar sob forças mastigatórias. A liga não nobre de cobre-alumínio é a mais utilizada por ser de baixo custo, mas também existem ligas nobres, como: tipo III e tipo IV, à base de prata-paládio.

5- Após a adaptação a porção radicular do núcleo deve ser jateada com óxido de alumínio.

6- Antes de cimentar é preciso limpar o conduto com álcool absoluto.

7- A cimentação pode ser realizada com fosfato de zinco ou ionômero de vidro. Leva-se o pincel com pequena quantidade de cimento ao redor do núcleo.

Técnica direta – dente multirradicular

Pode-se confeccionar núcleo em dentes com raízes divergentes também pela técnica direta, seja moldando os condutos com resina ou empregando sistema pré-fabricados.

1- Moldando os condutos com resina: os procedimentos para o preparo dos condutos e confecção dos núcleos seguem os mesmos princípios descritos anteriormente.

Observação: outra maneira de se obter núcleos pela técnica direta em dentes com condutos divergentes, é confeccionar inicialmente o pino do canal de maior volume que irá transpassar a porção coronária do núcleo.

2- Moldando os condutos com pinos pré-fabricados (Sistema Parapost): este sistema apresenta pinos pré-fabricados em metal e em plástico, com paredes paralelas e serrilhadas em vários diâmetros e com suas respectivas brocas.

Técnica indireta

Adaptamos em cada conduto um fio ortodôntico ou clipe de papel, com comprimento um pouco maior que o do conduto e com ligeira folga em toda sua volta em relação às paredes do conduto. Os fios devem apresentar em sua extremidade, voltada para a oclusal, um sistema de retenção que pode ser confeccionado com godiva de baixa fusão. Para levar o material de moldagem aos condutos utilizasse uma broca manualmente ou acoplada a um contra ângulo, girando o motor em baixa rotação. Os fios metálicos também são envolvidos com o material, colocados em seus respectivos condutos e, em seguida, com uma seringa apropriada, faz-se a moldagem da parte coronária, envolvendo totalmente os fios metálicos que estão em posição.

Observação 01: qualquer elastômero pode ser empregado para a moldagem dos condutos desde que forneça ao técnico de laboratório um modelo preciso e confiável para obtenção de núcleos divididos ou múltiplos.

Observação 02: para confecção do modelo de trabalho, vaza-se o molde com gesso tipo IV.

Observação 03: os modelos devem ser montados em articuladores DENTFLEX para manter as relações corretas com os dentes antagonistas.

Confecção do núcleo

Uma vez fundida, a primeira parte do núcleo é adaptada no modelo de trabalho e faz-se o acabamento da face que irá entrar em contato com a outra parte do núcleo. Em seguida, confecciona-se a segunda parte que, após fundida e adaptada ao modelo, é ajustada no dente.

A cimentação é realizada com a introdução da primeira parte do núcleo (parte fêmea do encaixe), seguida da segunda parte (macho).

Restauração com núcleos pré-fabricados

Quando o elemento a ser restaurado apresenta tratamento endodôntico e mantém parte considerável da coroa clínica após o preparo do dente, indica-se a colocação de um pino pré-fabricado no canal radicular, com o objetivo de aumentar a resistência do material de preenchimento. Esses pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueados e diferenciam-se pela morfologia da superfície que ficará no interior do canal radicular.

Observação: os pinos rosqueados possuem maior capacidade retentiva, mas infelizmente geram mais tensões nas paredes do canal radicular do que os cimentados. Quando indicados para uso, deve-se desrosquear ¼ de volta após sua introdução final no conduto para minimizar as tensões geradas na dentina. Preferencialmente, os pinos pré-fabricados devem ser cimentados e justapostos no canal radicular de forma passiva.

Existem várias marcas e tipos desses pinos pré-fabricados, e a escolha deve ser determinada em função da relação: diâmetro do conduto / comprimento do pino. O diâmetro do conduto precisa ser compatível com o diâmetro do pino; que deve ser selecionado a partir da comparação entre seu diâmetro e o espaço do conduto, através de radiografia. A presença de espessura de 2 a 3 milímetros na porção remanescente da raiz aumenta significativamente sua resistência à fratura.

Observação 01: o conduto é preparado em 2/3 do tamanho do dente, de sua porção coronária até o ápice. Quando o dente apresentar perda óssea, o comprimento do pino deve ser equivalente à metade do suporte ósseo da raiz envolvida.

Observação 02: quando for um dente posterior com duas ou mais raízes, deve-se levar em consideração se este dente vai receber uma coroa isolada ou se será usado como dente pilar de uma prótese fixa e qual a sua extensão.

Para elementos isolados e mesmo para prótese fixa de 3 elementos, considerando que o dente ainda apresenta remanescente coronário, não há necessidade de que todas as raízes recebam pinos metálicos. Devemos optar apenas pela raiz de maior diâmetro.

A remoção do material obturador deve ser realizada inicialmente com as pontas Rhein aquecidas até atingir o comprimento pré-estabelecido e em seguida, o conduto deve ser alargado com as brocas que acompanham os pinos metálicos, ou então com as brocas Peeso, Gates ou Largo, com diâmetro compatível com o do conduto.

Observação: o pino é cimentado com fosfato de zinco ou ionômero de vidro e o núcleo de preenchimento é confeccionado com resina composta ou compômero.

Confecção de núcleo com reaproveitamento de prótese existente

A principal causa de fracasso em prótese fixa é a cárie e, por isso, prótese fixas cimentadas há algum tempo podem apresentar dentes pilares cariados. Nestes casos e desde que a prótese apresente condições de permanecer na boca, pode-se confeccionar o núcleo de maneira convencional, sendo que sua porção coronária é obtida moldando-se o interior da coroa.

1- Dente que necessitou de tratamento endodôntico decorrente de processo carioso.

2- Condutos são preparados e moldados deixando uma pequena projeção da resina para a oclusal.

3- Toda a superfície interna da coroa é ligeiramente desgastada, inclusive a região cervical, para eliminar possíveis áreas retentivas.

4- A resina é preparada e levada à região correspondente ao término cervical e no interior da coroa que é posicionada sobre o dente, tomando cuidado ao avaliar a oclusão.

5- Após a polimerização da resina, avalia-se a porção coronária do núcleo e faz-se o acabamento da região cervical.

6- Depois que o núcleo de resina é fundido, passa a ser cimentado no conduto e, depois, cimenta-se a coroa.

Fonte: Profissão Dentista. Disponível em: https://profissaodentista.com/2017/03/06/nucleos-indicacoes-tecnicas-etapas-clinicas/. Acesso em: 01/09/2020.